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告别耗材养医  医患双方受益(健康焦点)

时间:2019-10-23 00:02来源: 作者:admin 点击: 25 次
  北京市启动医耗联动综合改革,取消医用耗材加成。图为北京天坛医院门诊收费处工作人员在工作。  新华社记者张玉薇摄  因持续性心房颤动伴慢心律,今年54岁的陈先生住进北京某医院。医生给他植入了一枚除颤仪,这个小小的进口除颤仪原价超过15万元,经招标采购省下2万多元。陈先生感叹:“现在耗材的‘水分’太

  北京市启动医耗联动综合改革,取消医用耗材加成。图为北京天坛医院门诊收费处工作人员在工作。
  新华社记者 张玉薇摄

  因持续性心房颤动伴慢心律,今年54岁的陈先生住进北京某医院。医生给他植入了一枚除颤仪,这个小小的进口除颤仪原价超过15万元,经招标采购省下2万多元。陈先生感叹:“现在耗材的‘水分’太大。”据统计,一年来,京津冀联合采购心内血管支架等六类耗材,价格平均下降15%,节约医用耗材费用约5.5亿元。

  耗材采购全程公开,挤干的是价格“水分”,却挤不掉机制“水分”——医用耗材加成。长期以来,政府允许医院在耗材进价的基础上加收一定比例的提成,用来弥补医院的收入。为了获得更多提成收入,医生偏好高值耗材,耗材“水分”难挤干。

  从6月15日起,北京市近3700所医疗机构取消医用耗材加成,平稳运行100多天。告别以耗材养医,真的能让医患双方都受益吗?

  医疗耗材零加成

  取消医用耗材加成,与取消药品加成是一样的逻辑,就是切断医院扭曲的利益链条

  深夜的北京儿童医院依然忙碌。新生儿重症监护室收治了一名急诊剖宫产新生儿。孩子出生后6小时发现黄疸,病情越来越重,后确诊为Rh溶血病,需要立即换血治疗。经过及时救治,患儿病情终于平稳。北京儿童医院新生儿中心主任黑明燕介绍,对比收费清单,从医用耗材变化来看,患儿用的血氧饱和度探头、输液留置针等费用有所下降,相比改革前减少65.6元。

  北京医耗联动综合改革正式实施,这意味着,北京市近3700所医疗机构取消医用耗材加成,直接按采购价收费。此前,医院对500元以上的耗材按照进价的5%加价,500元以下的按照进价的10%加价。据统计,综合改革实施100多天以来,完成门急诊量6200多万人次,出院140多万人次。检验收入、卫生材料和药费占比分别下降0.3、0.9和1个百分点。医疗机构信息系统顺利切换运行,药品耗材供应稳定。

  “取消医用耗材加成,与取消药品加成是一样的逻辑,就是切断医院扭曲的利益链条。”中国社科院经济所研究员、公共经济学研究室主任王震分析,取消药品加成,药品占医疗费用比例逐年下降,但医用耗材尤其是高值耗材却快速增加,部分抵消了药品降价取得的成效,医药总费用仍在继续增长。不取消耗材加成,医生偏好选择价格高的耗材,医院获得更高的收益,最终由患者来埋单,造成医疗费用的虚高。取消耗材加成,目的是减少医院逐利的冲动。

  北京市这次取消医疗机构医用耗材加价政策,是按照“一降低、一提升、一取消、一采购、一改善”“五个一”联动改革,即在取消耗材加成的同时,降低大型仪器设备开展的检验项目价格;提升中医、病理、精神、康复、手术等体现医务人员劳动价值的项目价格;实施医用耗材联合采购和药品带量采购;改善医疗服务,加强综合监管。

  北京市卫健委主任雷海潮表示,取消药品耗材加成、降低部分检验费用,就是让开药、使用医用耗材等环节不再给医疗机构带来额外利益。实施医耗联动综合改革,医用耗材加价销售机制不复存在,医疗机构追求医用耗材收入的逐利机制将被破除。

  医院亏空如何补

  在给医院收入做“减法”的同时,公共财政应当做“加法”,对医院给予适当补贴

  选择开放手术还是微创手术?

  一道难题摆在中国中医科学院望京医院脊柱二科主任杨克新面前。

  13岁的小胖体重接近200斤,坐不住,走不了,没办法正常学习生活,问题出在腰椎上。小胖去过多家医院,诊断为腰椎间盘突出症,因过度肥胖,微创手术难度大。医生建议做开放性手术,手术难度小,但患者创伤大、恢复慢,还影响今后的活动。对于像小胖这样的非医保患者,光一颗钛合金螺钉就得8000—9000元,加上其他内置固定物等材料费5万多元,整个手术费用大约6万元。而做微创治疗,手术操作难度大,但对患者来说,不仅伤口小,还能节约将近4万元的费用。杨克新仔细研究病情,反复讨论,权衡再三,决定采用微创手术。这样难度相当高的手术,更加考验医生的医术,最终在椎间孔镜下摘掉突出并骨化的髓核。手术很顺利,小胖1周后就出院了。

  出院的小胖并不知道,让他少花钱、少受罪的手术,并没有给医院带来更多的收益。选择有利于病人难度更高的手术,医院反而少收入2000多元。

  在杨克新看来,医疗服务定价“重物轻人”。例如,做腰椎手术,1个节段和3个节段所花费的时间不同,医生所承担的风险也不同,但收费却是一样,医生不是靠技术吃饭,而是靠高值耗材的加成生存,无法体现医生的劳动价值。

  取消药品和医用耗材加成之后,劳务技术会成为医院收入的主要来源吗?王震分析,目前,医疗服务价格偏低,无法体现医生劳动价值。尊重医生的劳动价值,就要改革医疗服务定价机制,形成合理的医生薪酬制度。

  北京市卫健委新闻发言人高小俊说,北京现行的医疗服务价格,大部分医疗服务项目依然在沿用1999年制定的价格。随着医疗技术的突飞猛进,医疗服务的成本明显变化,20年前的价格水平已无法体现当下医疗服务的价值。

  2017年开展医药分开改革时,北京市规范和调整435项医疗服务价格,只动了一小部分。本次医耗联动综合改革,对6000余项医疗服务项目进行了调整规范。北京医学会成立31个工作组,组织全市70余家医院的300多名医学和管理专家直接参与。历经一年半的调查论证,研究形成规范的专家建议。

  方案初步形成后,在300余家医疗机构进行了多轮模拟测算,验证方案的合理性、可行性。此次改革的医疗服务价格有升有降,中医、病理、手术等体现医务人员劳动价值的项目价格上调,大型医用设备检验项目的价格降低。牵一发而动全身的改革,既要补齐取消加成后医疗机构的亏空,还不能加重百姓的看病负担。

  中国中医科学院望京医院院长朱立国说,医院每年骨科耗材费用超过1亿元。取消耗材加成的收入,主要通过医疗服务价格的调整来弥补。医院的收入不再依靠卖药品、用耗材,药占比及耗材占比下降,医疗服务收入占比提升,费用发生结构性变化。这将有利于扭转医疗服务价格“脑体倒挂”,从而更好地发挥中医特色。

  北京市医保局提供的数据显示,改革实施100多天以来,基本医疗保险运行平稳,保障有力,城镇职工和城乡居民医保基金支出208.8亿元,医保基金支出符合政策设计。医保报销封顶线的提高和大病保险报销比例的提高,有助于控制参保者医药费用负担。

  “取消耗材加成,不能让医院因此失血。”王震提出,在给医院收入做“减法”的同时,公共财政应当做“加法”,对医院给予适当补贴。改革医疗服务价格,只是补偿医疗收入的一条渠道,还须加大财政补偿力度,保持公立医院的公益性。

  不少人担心,取消医疗耗材加成,明扣是不是会变成暗扣,取消的加成会不会落到患者身上。王震认为,医疗耗材加成的取消,增加了医生和医院由此获取收入的难度。耗材加成是明扣,经政府允许的收入。但如果是器械商把加成包含在耗材的定价中,暗中返还给医院或医生,这就是暗扣,是一种非法收入。消除暗扣滋生土壤,治本之策是让医生拿到体面的阳光收入。

  国家卫生健康委体改司巡视员朱洪彪表示,在巩固破除以药补医改革成果的同时,进一步全面取消医用耗材加成,腾出空间用于调整医疗服务价格,体现医务人员的劳务价值,推进公立医院薪酬制度改革,让广大医务人员得到有尊严的报酬。

  降耗增效靠改革

  医耗联动改革,不是一项改革举措单打独斗,而是一套综合改革的组合拳

  60多岁的扎西来自西藏,他双手麻木,颈椎失稳,坐着轮椅来到望京医院。经脊柱二科银河医生诊断,扎西患的是脊髓型颈椎病,常规治疗方式是手术。综合考虑老人的身体情况等因素,手术并非最佳方案,治疗团队为其制定了个性化方案,服用中药复方益肾养髓方,配合针灸治疗,加大四肢康复训练。整个治疗过程中,唯一的耗材是患者网购的价值100多元的颈围,防止低头及坐车时加重对脊髓的刺激。经过不到1个月的治疗,老人拄着拐出院了。

  “做该做的手术,不做想做的手术。”取消耗材加成,朱立国将医院的发展思路定位为“降耗增效”,用药和消耗资源越少越好,不能为了手术而手术,要把病人疗效与耗占比挂钩,让患者的治疗更加合理规范,用最少的花费治好患者的疾病。

  耗材变为医院成本,尽量减少无用的成本,这无疑对医生提出了更高的要求。不少医生只会做手术,不用耗材就不会治病。朱立国提出,要做中国式骨伤科医生,针对不同的适应证,既会做西医手术,也会运用中医手法,让医生掌握更多的技术,解决临床遇到的各种难题。手术要严格掌握适应证,无手术指征的患者尽量采取非手术疗法。以骨科为例,70%腰椎间盘突出患者没有明确的手术指征,适合手术的只占30%;颈椎疾病只有10%适合手术,非手术疗法有效率在90%以上。医生工具箱中的工具越多,耗材的使用就越少,老百姓的看病负担就越低。

  实现降耗增效,核心是医疗成本控制,这离不开医保制度的配套改革。同一种疾病,中医治疗只需要上千元,而手术治疗却需要上万元。根据实际花费情况,医保实报实销,这并不能鼓励医生节约费用,不利于提高医疗技能和创新临床方法。朱立国建议,推广按病种收费办法,对于同一病种,不同的治疗方法,报销相同的费用,可以鼓励医生节约成本,专注于提高疗效。据悉,2011年我国启动了按病种收费方式改革试点,目前公布病种目录320个。

  取消药品和耗材加成之后,医院如何增加收入?北京天坛医院常务副院长王拥军说,加强临床科研成果转化,也能为医院带来可观的效益。作为北京市研究型病房建设的首批试点单位之一,北京天坛医院预留350张床位用于研究型病房建设。王拥军说:“从外观上,研究型病房和普通病房并无不同,但研究型病房承担了重要的科研使命,重构新型临床研究体系。科研不能只产出论文,要用顶级科研产出转化为临床成果,用科研产出补贴临床,让创新引领医院发展,服务百姓健康。”

  北京医耗联动改革,不是一项改革举措单打独斗,而是一套综合改革的组合拳。雷海潮表示,北京地区医疗机构放弃规模扩张和资源消耗的传统医院发展方式,取而代之的是改善服务、提高效率、控制成本,为百姓提供更加满意的服务。

    

  链接

  7000余家医疗机构取消医用耗材加成

  据不完全统计,目前,我国已有福建、安徽、天津、广东等近20个省市超过7000家医疗机构取消医用耗材加成。

  2017年8月,国家卫计委等部门印发《医用耗材专项整治活动方案》,对医用耗材生产、流通和使用环节存在的突出问题进行集中整治。

  2017年国家发改委等部门印发《关于全面深化价格机制改革的意见》明确提出,取消耗材加成,高值耗材纳入医疗服务项目打包降价。

  2019年5月29日,中央全面深化改革委员会第八次会议召开,通过《关于治理高值医用耗材的改革方案》等重要文件。会议指出,高值医用耗材治理关系减轻人民群众医疗负担。要理顺高值医用耗材价格体系,完善全流程监督管理,净化市场环境和医疗服务执业环境,推动形成高值医用耗材质量可靠、流通快捷、价格合理、使用规范的治理格局,促进行业健康有序发展。

  目前,高值医用耗材统一编码在国家医保局官网上线试运行,规范医用耗材的分类目录,实现了“一品一码”。凡是产品信息不按照统一的分类和编码进入医保系统的,不能在各省和国家平台上招采,医保也不会予以支付。

  (夏维兰整理) 


  《 人民日报 》( 2019年10月18日 19 版)

(责编:曹昆)

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